| 1 | Permohonan Tugas Belajar/ Mandiri kepada Walikota Lhokseumawe c/q. Kepala BKPSDM Kota Lhokseumawe, bermaterai | |
| 2 | Fotokopi SK CPNS, dilegalisir | |
| 3 | Fotokopi SK PNS, dilegalisir | |
| 4 | Fotokopi SK Pangkat Terakhir, dilegalisir | |
| 6 | Fotokopi SK Jabatan Terakhir atau SK Pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional, dilegalisir | |
| 7 | Fotokopi SKP, 2 Tahun Terakhir, dilegalisir | |
| 8 | Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir, dilegalisir | |
| 9 | Fotokopi Transkrip Nilai atau Daftar NEM/NUAN, dilegalisir | |
| 10 | Rekomendasi asli dari Kepala SKPD atau dari Kepala Bagian khusus bagi yang bertugas di Sekretariat Daerah Kota | |
| 11 | Surat Perjanjian Tugas Belajar/Tugas Belajar Mandiri | |
| 12 | Surat Pernyataan kesediaan membayar/menanggung biaya pendidikan untuk Tugas Belajar Mandiri, bermaterai | |
| 13 | Surat Rekomendasi melanjutkan pendidikan dari atasan langsung | |
| 14 | Surat Rekomendasi melanjutkan pendidikan dari kepala SKPD | |
| 15 | Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah | |
| 16 | Surat Pernyataan tidak mengganggu jam kerja selama perkuliahan untuk Tugas Belajar Mandiri | |
| 17 | Surat pernyataan kesediaan pengabdian dan penugasan kembali (bermaterai), asli | |
| 18 | Surat Kelulusan dari Universitas | |
| 19 | Surat Izin Seleksi Tugas Belajar Mandiri | |
| 20 | Jadwal Perkuliahan | |